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Obesidade Mórbida - Tratamento Cirúrgico

O tratamento cirúrgico de pacientes com obesidade de grandes proporções se justifica pela evidência de que estes apresentam uma menor expectativa de vida e uma variedade de problemas médicos associados, reforçado pelo elevado índice de insucesso dos métodos de emagrecimento baseados em dieta, medicamentos e de mudanças de comportamento a médio e longo prazo.

São variados os procedimentos cirúrgicos para o tratamento da obesidade grave, os cinco mais freqüentemente empregados são a Derivação Gástrica em Y de Roux (inclui a cirurgia de Capella), a Banda Gástrica Ajustável, as derivações biliopancreáticas tipo Duodenal Switch e Scopinaro e a Gastroplastia Vertical com Banda.

A cirurgia promove o emagrecimento através da criação de um ou dois mecanismos: 1) A Restrição Alimentar e; 2) A Disabsorção Intestinal.

No caso da restrição alimentar o reservatório gástrico que recebe o alimento é reduzido e desta forma a quantidade de alimentos sólidos a ser ingerida é limitada. Esta restrição pode ser em graus variados dependendo da técnica empregada.

Por outro lado, a disabsorção é obtida fazendo um desvio intestinal. Desta forma o alimento ingerido percorre um caminho menor no intestino delgado, o que diminui a absorção dos alimentos.

As diferentes técnicas cirúrgicas utilizam um destes mecanismos isoladamente ou associados, em graus variáveis. A graduação da restrição ou disabsorção depende da técnica utilizada. Há técnicas cirúrgicas que até permite o paciente manter um hábito alimentar liberal, dentro de um padrão considerado normal, podendo inclusive comer churrasco, e não comprometendo com a perda de peso. Nestes casos a perda de peso geralmente é até mais acentuada que nas técnicas puramente restritivas.

Há serviços que realizam somente um tipo de procedimento, e outros que estão aptos a oferecer diferentes opções técnicas. O Cirurgião deve escolher a técnica cirúrgica baseando-se principalmente na sua experiência, mas deve também levar em consideração os hábitos do paciente, aspectos psicológicos e a expectativa do mesmo.

Apesar da eficácia e relativa segurança da cirurgia aberta, observa-se índices significativos de complicações, principalmente relacionadas diretamente à abordagem cirúrgica (incisão), tais como hérnias incisionais e infecção de subcutâneo.

A cirurgia laparoscópica (cirurgia por vídeo ou popularmente chamada de cirurgia a Laser) revolucionou o tratamento de uma série de afecções digestivas baseada no princípio de mínima agressão, reduzidos índices de complicações, curto tempo de internação hospitalar, rápida recuperação e melhor estética. Ainda mais importante, é que na maioria das cirurgias, a qualidade do procedimento a ser realizado não é comprometida pela abordagem laparoscópica. No tratamento cirúrgico da Obesidade, a abordagem por vídeo permite realizar os mesmos passos da abordagem aberta com mais segurança, já que os dispositivos de grampeamento usados por videolaparoscopia possuem três linhas de grampos de cada lado, ao contrário de duas linhas existentes nos grampeadores da cirurgia aberta. O uso destes grampeadores laparoscópicos aumenta a segurança diminuindo a possibilidade de fístulas (vazamentos).

Os critérios mínimos de indicação para o tratamento cirúrgico da obesidade incluem: Peso acima de 45 Kg ou 100% do peso ideal, IMC acima de 40 kg/m2, IMC acima de 35 kg/m2 associado a doenças resultantes ou agravadas pela obesidade, falha de métodos não cirúrgicos de redução de peso, ausência de doenças endócrinas que causam obesidade, estabilidade psicológica suficiente para entendimento do mecanismo de ação da cirurgia e ausência de etilismo ou uso de drogas.

As contra-indicações da cirurgia por vídeo são semelhantes às adotadas para cirurgia aberta. A validade técnica dos diferentes procedimentos laparoscópicos tem sido confirmada ao longo dos anos, sendo empregados para todos os tipos de obesidade mórbida, inclusive com Super Obesidade.

Limites extremos de aplicabilidade da técnica por vídeo, como pacientes acima de 300 quilos, foram confirmados.

Entre as desvantagens da cirurgia da obesidade por vídeo podemos citar: 1) Custo elevado [depende de uso de equipamentos especiais e muitas vezes de grampeadores laparoscópicos que eleva o custo em 4x]; 2) Requer maior habilidade do cirurgião [há necessidade de ter um cirurgião treinado e com experiência em cirurgia avançada].

Durante qualquer cirurgia por vídeo, inclusive na obesidade, há a possibilidade de conversão para cirurgia aberta, sempre com objetivo de manter a segurança do paciente (como em casos de dificuldade técnica, limitação do campo cirúrgico ou falha de algum equipamento).

Os resultados não deixam dúvidas das contribuições da cirurgia laparoscópica. Observa-se baixa incidência de complicações intra e pós-operatória. O tempo de internação hospitalar pode ser reduzido e, especialmente, propicia um rápido retorno às atividades rotineiras.

A perda do excesso de peso na cirurgia laparoscópica é igual ao da cirurgia aberta, já que independe da via de acesso. Depende da técnica empregada e o do compromisso do paciente no seguimento das orientações fornecidas. O sucesso no tratamento da obesidade mórbida é assegurado ao se atingir a remissão ou melhora das afecções associadas (hipertensão, diabetes, dislipidemia, problemas ortopédicos, apnéia do sono, etc) e sensíveis incremento na qualidade de vida.

 

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